Un indice che non conoscevo: IRR

Nel precedente post avevo concluso dicendo che avremmo pubblicato cose che sarebbero state utili dal punto di vista didattico oppure se fossero comparse cose nuove nell’ambito dell’ecografia in emergenza urgenza. 

Su questo ultimo punto ero (e in buona parte lo sono ancora) abbastanza scoraggiato: non se ne può più di post che elogiano le linee B nello scompenso cardiaco oppure che l’ecografia è più sensibile e specifica nel versamento pleurico o che lo pneumotorace si diagnostica con l’assenza di sliding pleurico e la presenza del lungo point. Per non parlare del famoso POCUS nel paziente con shock, che non è altro che una FAST allargata. Vogliamo dire che ormai dovremmo dare tutte queste cose per assodate. Non voglio qui dire che in tutti i PS o terapie intensive del mondo si utilizzi l’ecografo per studiare i pazienti critici ma almeno tra di noi certe cose diamole per scontate. Chiudo la parentesi polemica.

Quindi potete immaginare come mi abbia colpito un tweet di Josh Farkas di Emcrit in cui mostrava delle slide in non so bene quale conferenza negli Stati Uniti in cui si parlava di un indice  misurabile con l’eco e con il doppler, da utilizzare nello scompenso cardiaco e nella sepsi. 

Ammetto la mia ignoranza: non avevo mai sentito parlare di indice di resistività renale. Ho cominciato a cercare materiale, a studiare e soprattutto a cercare di misurarlo e devo dire che ne è venuto fuori un quadro interessante e anche abbastanza curioso. Curioso perché, come dice il nome stesso, questo era un indice che era stato studiato come parametro di danno renale: bene, si è visto che come parametro di danno renale non era affidabile perché era legato a numerose variabili sistemiche, extrarenali. Proprio per questo motivo si è cominciato  a vedere questo indice sotto un’altra luce: un indice che possa permetterci di capire se il rene sia in sofferenza in determinate condizioni che colpiscono anche altri organi e non direttamente il rene, come la sepsi, lo scompenso cardiaco, il politrauma. 

L’indice di resistività renale (IRR) è stato introdotto da Gosling e Pourcelot nel 1974 per studiare negli organi la patologia vascolare periferica tramite la misura indiretta delle variazioni patologiche delle resistenze arteriolari. Negli anni si è però compreso che una corretta interpretazione del valore dell’IRR non può tenere conto solo del variare delle resistenze parenchimali renali; la correlazione fra valori di IRR e variazione di resistenze vascolari intrarenali si è dimostrata debole. Il valore dell’IRR è in realtà influenzato sia da altre componenti intrarenali quali la compliance intrarenale determinata da variazioni della pressione venosa e/o tubulo-interstiziale (idronefrosi, raccolte liquide perirenali o sottocapsulari, ostruzioni venose) che da varianti extrarenali quali non solo le ostruzioni del circolo arterioso prerenale con impegno emodinamico poststenotico (dato già noto), ma anche dalle variazioni della frequenza cardiaca e della compliance arteriosa sistemica. 

Vediamo brevemente come si calcola. Eseguiamo una semplice scansione longitudinale del rene e tramite l’aiuto del colore andiamo ad individuare le arterie interlobari. Una volta individuate posizioniamoci sopra il calliper del Doppler pulsato. Troveremo un un’onda come quella mostrata in figura.

La parte più alta della curva è la Velocità sistolica d picco (VPS) che è seguita da una curva decrescente il cui punto più basso è la velocità di fine diastole (VTD). L’indice di resistività renale (IRR) si calcola sottraendo alla velocità sistolica di picco (VPS) la velocità di fine diastole (VTD) e dividendo il tutto ancora per la velocità di picco sistolico:

(VPS – VTD)/VPS

Il valore di riferimento è 0,7. Quindi se troviamo un valore maggiore a 0,7 ci troviamo di fronte a un IRR elevato. 

Prima difficoltà: i protocolli affermano che devono essere fatte 3 misurazioni per ogni rene, una sul polo superiore, una sulla porzione media e una sul polo inferiore facendo poi una media dei 3 valori trovati. 

Seconda difficoltà: è vero che il color doppler ci aiuta nell’individuare i vasi su cui fare le misurazioni con il Doppler pulsato ma vi posso assicurare che non è cosi semplice trovare un’onda adeguata su cui fare le misurazioni. I vasi sono molto piccoli e basta la respirazione del paziente per far si che il segnale venga perso molto facilmente. 

Fatto positivo: chi fa Doppler sa benissimo come la variazione dell’angolo insonazione possa alterare l’esame. In questo caso le imprecisioni dell’angolo di insonazione si ripercuotono sia al numeratore che al denominatore della formula creando uan sorta di compensazione. 

Prime impressioni? Sicuramente non è un esame di primo livello da fare immediatamente al letto del paziente critico in primo luogo perchè richiede una buona manualità ecografica e poi perchè richiede un pò di tempo, almeno 5 minuti (noi siamo abituati a fare ecografie che richiedono un minuto, massimo due: cinque minuti sembrano eterni). 

Ma veniamo all’utilità

Premessa: non sto qui a parlarvi degli studi fatti (sia su modelli animali che studi clinici), troverete la bibliografia  alla fine del post e chi vorrà portrà andare ad approfondire l’argomento. 

Cerchiamo di capire quali sono i maggiori determinanti delle due componenti dell’IRR, il VPS e VTD. VPS: Pressione arteriosa, outflow del ventricolo sinistro, distensibilità dell’aorta e delle grandi arterie. VTD: frequenza cardiaca, pressione capillare renale, resistenze periferiche. 

La prima cosa che salta agli occhi è che ci sono determinanti renali ed extrarenali. In precedenza ho scitto che non c’è una correlazione tra patologia renale e IRR. Non è proprio cosi. Nella patologia cronica renale un valore di IRR > di 0,70  si è dimostrato fattore di rischio indipendente nella pregressione della patologia renale qualsiasi fosse il valore iniziale del eGFR e la presenza o meno di proteinuria. Nella nefropatia diabetica, un valore di IRR maggiore di 0,73 è correlato ad una progressione della nefropatia diabetica. Una cosa che può servire più a noi che lavoriamo nell’emergenza è l’uropatia ostruttiva: chiaro che l’ecografia è fondamentale nella dimostrazione dell’idronefrosi ma ci sono casi in cui si ha una patologia ostruttiva senza dilatazione del sitema calico-pielico. Un aumento dell’IRR > di 0,7 in un rene e soprattutto una differenza tra gli IRR dei due reni maggiore di 0,06-0,08 si è dimostrato utile nella diagnosi di uropatia ostruttiva. Limitazioni nell’uso dell’IRR nell’uropati ostruttiva. 1) tempo dipendente dall’inizio dei sintomi: il significato clinico dell’IRR è maggiore nel range di tempo tra 6-48 ore dall’inizio dei sintomi, quindi pazienti che giungono in PS troppo presto o troppo tardi non si giovano di questa metodica. 2) l’accuratezza dell’esame varia se l’ostruzione è completa, incompleta o intermittente a causa del differente rilascio di prostaglandine a livello locale. 3) uso di antidolorifici: l’uso di farmaci per il dolore (in particolare il ketorolac) può far variare il valore di IRR.

Veniamo ora alla parte (forse) più intrigante e cioè la correlazione dell’IRR e la gravità del paziente che abbaimo di fronte a cui abbiamo diagnosticato uno scompenso cardiaco, uno shock settico, un’insufficienza multiorgano o un politrauma.

Scompenso cardiaco: si è visto che l’aumento della pressione venosa è uno dei risultati dello scompenso cardiaco e questo può portare ad un aumento dell’IRR. Si è visto che un valore maggiore di 0,75 dell’IRR è correalto con un outcome cardiaco peggiore. Inoltre, in pazienti con funzionalità renale normale, che dovevano essere sottoposti a coronarografia, un IRR maggiore di 0,7 era correlato ad una maggiore probabilià di danno renale da mezzo di contrasto (sensibilità 78% e specificità dell’81%). Non entro nel merito della nefropatia da mezzo di contrasto, ma possiamo speculare (ripeto, solo speculare) sull’uso dell’IRR come indice di patologia microvascolare cardio-renale.

Shock settico. La correlazione tra shock settico, danno renale e mortalità ormai è dimostrata. Proprio nello shock settico, gli studi sull’utilizzo dell’IRR si sono moltiplicati e il risultato è che ….sono contraddittori. Non uniformità delle misurazioni (soprattutto in termini di tempo cioè timing dellle misurazioni, outcome primari ), differenti scale utilizzate per quantificare il danno renale….insoma le solite cose che ci fanno diventare matti nel giudicare i vari studi. Possiamo dire che emerge una correalzione tra IRR e danno renale in corso di shock settico (qualcuno si spinge a dire anche con la mortalità)  in questo senso: paziente con shock settico, misuro precocemente l’IRR e se questo valore è maggiore di 0,7 ho una probabilità maggiore di sviluppare entro 5-7 giorni un danno renale. Uno studio (purtroppo basato su pochi numeri e poi non cofermato da altri) dimostrava che la misurazione dell’IRR seriata era in grado di 1) trovare la migliore pressione arteriosa media (MAP) in grado di garantire la migliore perfusione renale 2)  guidare la terapia emodinamica. Non ci resta che aspettare altri studi. Da uno studio pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology pare che la misurazione del flusso venoso intrarenale continuo dia risultati più attendibili: è molto più difficile da misurare, però

Politrauma. Nello shock emorragico la microcircolazione renale e splenica è sottoposta a rapide modificazioni nel corso di ipoperfusione. Si è visto che nel paziente politraumaitzzato un IRR > di 0,7 rappresentava un buon fattore predittivo per l’evoluzione verso lo shock emorragico

In conclusione, possiamo dire di aver trovato un indice che ci aiuta a salvare vite umane e a fare diagnosi certa di qualche patologia grave? Direi proprio di no. 

Studi farraginosi, pochi pazienti arruolati, diverse scale di misurazione del danno renale sono le principali cause che mi fanno dire che gli studi pubblicati  sono da prendere con molta cautela. 

Io vi dico la mia: dopo che ho studiato il paziente critico con quello che sappiamo (vogliamo chiamarlo POCUS?) e cioè ecografia cuore, torace e addome e mi sono fatto un’idea di cosa possa essere la patologia che ho di fronte, nei minuti successivi, quando tutto è un pò più calmo, posso pensare di andare a calcolarmi l’IRR per farmi un idea di come il paziente potrebbe (potrebbe!!!) evolvere, se avrà maggiori probabilità di sopravvivenza o meno. Direi che oltre non mi spingerei, ma è già qualcosa.

Aspetto i vostri commenti

BIBLIOGRAFIA

  • Renal failure in septic shock: predictive value of Doppler-based renal arterial resistive index. Nicolas Lerolle et al. Intensive Care Med (2006) 32:1553–1559 DOI 10.1007/s00134-006-0360-x 
  • Renal intraparenchymal resistive index: the ultrasonographic answer to many clinical questions. Pierpaolo Di Nicolò · Antonio Granata. Journal of Nephrology 2018. https://doi.org/10.1007/s40620-018-00567-x 
  • Determinants of Doppler-based renal resistive index in patients with septic shock: impact of hemodynamic parameters, acute kidney injury and predisposing factors. Beloncle et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:51 https://doi.org/10.1186/s13613-019-0525-8 
  • Hemorrhagic Shock in Polytrauma Patients: Early Detection with Renal Doppler Resistive Index Measurements. F. Corradi et al. Radiology Volume 260: Number 1—July 2011 
  • Renal Resistive Index A Case of Mistaken Identity. O’Neil. Hypertension. 2014;64:915-917




Share

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *