EPSS: un aiuto nel paziente con scompenso cardiaco

Siamo alla ricerca (sempre) di strumenti (siano essi score, esami di laboratorio o radiologici o qualche altra diavoleria) che possano renderci il lavoro più facile, almeno un po’. Non sempre le cose vanno nel verso giusto: spesso rimaniamo delusi. 

Sarò di parte ma negli ultimi anni credo che solo l’ecografia ci abbia fatto fare un grosso passo avanti nel renderci il lavoro un pò più facile anche se non possiamo nascondere i limiti di questa fantastica metodica. Comunque di fronte ad un paziente dispnoico le linee B sono un gran bell’aiuto!!!! Abbiamo imparato però che di fronte ad un paziente dispnoico e con polmone con linee B non possiamo ormai fare a meno di studiare il cuore. Di fronte ad un cuore che non ha grossi problemi, difficilmente, quelle linee B, saranno dovute ad un’insufficienza cardiaca. E appena si parla di “studiare” il cuore moltissimi fanno un passo indietro. Lo diciamo tutte le volte ma è bene ripeterlo: non dobbiamo imparare a fare l’ecocardiografia dei cardiologi, quella la lasciamo fare a loro. Impariamo a vedere le cose che possano darci una qualche informazione e basta! Quello che facciamo noi non possiamo chiamarla neanche ecocardiografia, diciamo che è una ecografia cardiaca.

Di fronte ad un paziente con polmone umido, il cuore ci può dire essenzialmente se la sua funzione di pompa è a posto oppure no. Mettiamo in relazione la funzione di pompa essenzialmente con la frazione di eiezione. Per arrivare a quella percentuale (la frazione di eiezione appunto) sappiamo che i cardiologi ci mettono un pò di tempo, hanno bisogno di un software apposito e di una scansione presa come Dio comanda. Bene: di tempo non ne ho, il mio ecografo non ha la sonda cardiologica (oppure ha la sonda cardiologica ma non ho la più pallida idea di come si faccia a calcolare la frazione di eiezione) e le scansioni mi vengono come posso……

Quindi? Nel nostro piccolo qualche arma l’abbiamo. 

Prima: la valutazione occhiometrica. Facendo un pò di esperienza, facendo una scansione 4 camere apicale, riusciremo a distinguere un cuore che “pompa male” da uno che “pompa bene”. Per di più ci sono lavori che dimostrano che non ci si allontana di tantissimo dalle misurazioni più accurate.

Seconda: qui entramo un po’ più nel difficile. Dobbiamo calcolare la frazione di accorciamento. Frazione di accorciamento: scansione parasternale asse lungo, mettiamo l’M mode appena a sinistra del bordo dei lembi della mitrale e vediamo cosa succede. Avremo la parete libera del vetriolo sinistro e il setto interventricolare che si avvicinano e si allontanano: misuriamo la distanza minima (che equivale alla sistole) e quella massima (che equivale alla diastole). Facciamo un semplice calcolo (distanza massima meno al distanza minima e dividiamo ancora per la distanza massima) e otteniamo la frazione di accorciamento. Questo numero lo moltiplichiamo per 2 e poi per 100 e otteniamo una stima della frazione di eiezione.

Io però vorrei parlarvi di una terza arma a nostra disposizione che forse sta a meta strada tra le due a cui ho accennato prima: l’EPSS

EPPS è l’acronimo di E-Point Septal Separation. L’E-Point però cos’è? Immaginate di essere davanti ad una porta a due ante. Entrate spingendo entrambe le ante della porta. L’anta alla vostra destra ha vicino a se un muro e aprendosi si avvicina proprio al muro fino a fermarsi ad una distanza variabile da esso e, se la porta è nuova e i cardini ben lubrificati, può arrivare fino a toccare il muro. Fuori di metafora: voi siete il sangue che spinge verso le ante della porta che sono le due valvole della mitrale che si aprono all’inizio della diastole; l’anta alla vostra destra è la valvola anteriore della mitrale che (aprendosi) si avvicina al muro dietro di se cioè il setto interventricolare. Il punto di massima apertura del lembo anteriore della mitrale è detto E-Point e la distanza tra l’E-Point e il setto interventricolare si chiama EPSS.

Come si calcola l’EPSS?

In maniera molto simile alla frazione di accorciamento ma (secondo me) è più semplice. Scansione parasternale asse lungo (ci arriveremo a fare i video…….). Metto l’M mode lungo i bordi distali (verso l’apice cardiaco) delle valvole e troverò un’immagine simile a questa

Due mantagne.jpgDue picchi di cui il primo più alto del secondo. Il primo è chiamato E mentre il secondo è chiamato A. Supponiamo che il bordo superiore della foto sia il setto interventricolare, l’EPSS è la distanza tra la vetta della prima montagna e il bordo superiore della fotografia. 

Questa è l’immagine reale in M-mode (tratta dal sito emDOCs.net)

EPSS-mountain.png

La prima onda (detta E) equivale all’apertura rapida della valvola mitrale dovuta al primo riempimento diabolico che immaginiamo come un fiume in piena che riempie il ventricolo e che spalanca con grande forza la valvola. La seconda onda (detta A) corrisponde alla contrazione atriale che “spreme” quel poco di sangue dall’atrio nel ventricolo e fa riaprire (ma con minore forza rispetto alla prima fase) la mitrale che stava ricominciando a riportarsi verso la gemella. Nei cuori normali il lembo della mitrale arriva a sfiorare se non addirittura a toccare il setto intrventricolare. 

E la relazione tra EPSS e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro? È una relazione inversa. Maggiore è il valore dell’EPSS (quindi maggiore è la distanza tra il punto E il setto interventricolare) e minore è la frazione di eiezione.

Il valore limite oltre il quale si può dire che il paziente ha una frazione di eiezione ridotta o (meglio) ha una disfunzione sistolica è di 7 mm. Maggiore è la distanza e maggiore è la disfunzione sistolica e minore è la frazione di eiezione. L’immagini sottostante è di un paziente visto pochi giorni fa per dispnea e polmone umido: l’EPSS era superiore al centimetro. 

Questo non è un parametro scoperto da poco tempo. I primi lavori che ne parlano sono degli anni 70 ma forse il primo che ne ha mostrato l’utilizzo per i medici di emergenza è stato McKaigney che ha pubblicato un lavoro nel 2014 sull’American Journal of Emergency Medicine. Una delle cose interessanti di questo lavoro è che la curva di apprendimento per stimare l’EPSS è veramente rapida, quindi si impara molto facilmente. Non vi sto a tediare con numeri che potrete andare a controllare voi stessi scaricando i lavori che metterò nella bibliografia, ma un valore di EPSS maggiore a 7 mm ha una sensibilità del 100% nel lavoro di McKaigney ma soprattutto un LR positivo di 2.07 e un LR negativo di 0. 

E se volessi proprio scrivere la frazione di eiezione? Esiste una formula per trasformare l’EPSS in frazione di eiezione. FR = 75.5 – (2.5 x EPSS) (lavoro di Silverstein del 2006)

Adesso però vediamo i problemi (siamo sempre scettici su tutto!!!!)

I pazienti con stenosi della mitrale o insufficienza aortica possono avere un aumento dell’EPSS senza una frazione di eiezione ridotta. Quindi il messaggio è: ogni volta che notiamo una disfunzione valvolare non calcoliamo l’EPSS.

Dobbiamo poi dire che non tutti gli studi hanno confermato una correlazione (inversa) così soddisfacente. Oltre a questo non possiamo dimenticare che dobbiamo pur sempre saper fare una scansione parasternale asse lungo di sufficiente qualità.

Che dire? Come tutte le cose in questo mondo dell’emergenza urgenza, non esiste qualcosa di perfetto. É una tecnica utile, abbastanza facile da apprendere e che può dare informazioni utili  in tempi molto rapidi (una volta acquisita la scansione corretta).

EPSS
Sonda Sector (ma si può utilizzare anche una convex)
Scansione Parasternale asse lungo
Strutture interessate Valvola mitrale e setto interventricolare. Cut-off: 7 mm
Facilità

(+ difficile; ++ abbastanza difficile; +++ abbastanza facile; ++++ facile)

+++
Velocità di esecuzione Veloce (una volta trovata la scansione giusta)
Quando usare Dispnea e polmone umido o comunque valutare la frazione di eiezione
Limiti Disfunzioni valvolari danno valori alterati (maggiori)

Bibliografia

  1. Massie BM, Schiller NB, Ratshin RA, Parmley WW. Mitral-septal separation: new echocardiographic index of left ventricular function. Am J Cardiol. 1977;39(7):1008-16.
  2. Strunk BL, Guss SB, Hicks RE, Kotler MN. Echocardiographic recognition of the mitral valve-posterior aortic wall relationship. Circulation. 1975;51(4):594-8.
  3. Ahmadpour H, Shah AA, Allen JW, Edmiston WA, Kim SJ, Haywood LJ. Mitral E point septal separation: a reliable index of left ventricular performance in coronary artery disease. Am Heart J. 1983;106(1 Pt 1):21-8.
  4. McKaigney CJ, Krantz MJ, La Rocque CL, Hurst ND, Buchanan MS, Kendall JL. E-point septal separation: a bedside tool for emergency physician assessment of left ventricular ejection fraction. Am J Emerg Med. 2014;32(6):493-7.
  5. Secko MA, Lazar JM, Salciccioli LA, Stone MB. Can junior emergency physicians use E-point septal separation to accurately estimate left ventricular function in acutely dyspneic patients? Acad Emerg Med. 2011;18(11):1223-6.
  6. Silverstein JR, Laffely NH, Rifkin RD. Quantitative estimation of left ventricular ejection fraction from mitral valve E-point to septal separation and comparison to magnetic resonance imaging. Am J Cardiol. 2006;97(1):137-40.
  7. Mark DG, Ku BS, Carr BG, Everett WW, Okusanya O, Horan A, et al. Directed bedside transthoracic echocardiography: preferred cardiac window for left ventricular ejection fraction estimation in critically ill patients. Am J Emerg Med. 2007;25(8):894-900.
  8. Ginzton LE, Kulick D. Mitral valve E-point septal separation as an indicator of ejection fraction in patients with reversed septal motion. Chest. 1985;88(3):429-31.
  9. Shahgaldi K, Gudmundsson P, Manouras A, Brodin LA, Winter R. Visually estimated ejection fraction by two dimensional and triplane echocardiography is closely correlated with quantitative ejection fraction by real-time three dimensional echocardiography. Cardiovasc Ultrasound. 2009;7:41.
  10. Unluer EE, Karagoz A, Akoglu H, Bayata S. Visual estimation of bedside echocardiographic ejection fraction by emergency physicians. West J Emerg Med. 2014;15(2):221-6.
  11. Moore CL, Rose GA, Tayal VS, Sullivan DM, Arrowood JA, Kline JA. Determination of left ventricular function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients. Acad Emerg Med. 2002;9(3):186-93.
  12. Randazzo MR, Snoey ER, Levitt MA, Binder K. Accuracy of emergency physician assessment of left ventricular ejection fraction and central venous pressure using echocardiography. Acad Emerg Med. 2003;10(9):973-7.
  13. Collins SP, Pang PS, Fonarow GC, Yancy CW, Bonow RO, Gheorghiade M. Is hospital admission for heart failure really necessary?: the role of the emergency department and observation unit in preventing hospitalization and rehospitalization. J Am Coll Cardiol. 2013;61(2):121-6.
  14. Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, Abraham WT, Adhere Scientific Advisory Committee I, Study G. Prevalence of negative chest radiography results in the emergency department patient with decompensated heart failure. Ann Emerg Med. 2006;47(1):13-8.
  15. Weintraub NL, Collins SP, Pang PS, Levy PD, Anderson AS, Arslanian-Engoren C, et al. Acute heart failure syndromes: emergency department presentation, treatment, and disposition: current approaches and future aims: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122(19):1975-96.
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