COVID-19 e ecografia: errori da evitare

L’ecografia ha dimostrato ancora una volta di essere un grande strumento, anche nei confronti del COVD-19. Attenzione però a non compiere errori!

Come ho scritto in un precedente post, credo che parlare oggi, proprio in periodo di COVID, sul confronto tra rx torce ed ecografia sia veramente deprimente. Sono anni che si scrive sull’accuratezza dell’ecografia polmonare nei confronti della radiografia e come dice il professor Lichtenstein vedere tanti articoli che dimostrano la stessa cosa ci rassicura ma non aggiunge nulla di nuovo: scoprire che un segno è diagnostico prima su 10 poi su 100 quindi su 1000 e infine su 10000 pazienti significa solo che funziona ma niente di più.

Quindi scoprire che l’ecografia ha un’accuratezza migliore della radiografia nel diagnosticare una polmonite da covid ci dice qualcosa di nuovo? No. Abbiamo scoperto qualcosa di nuovo nell’applicazione dell’ecografia nelle polmoniti da covid? Purtroppo no. Quindi ora non parliamo di covid ed ecografia.  O meglio vorrei parlare delle trappole e degli errori che possiamo compiere utilizzando l’ecografia in un paziente con sospetto covid. 

Pattern ecografici nel Covid-19?

Come ho già detto precedentemente e in altre situazioni, non esistono uno o più pattern specifici di polmonite da covid. É una polmonite che può presentare un quadro polmonare normale (raramente e solo nelle primissime fasi), un irregolarità e/o ispessiementi pleurici,

una o più zone di interstiziopatia (che può andare da qualche linea B, a plurime linee B che tendono poi a confluire in zone di “polmone bianco”),

plurimi consolidamenti subpleurici insieme all’interstiziopatia,

zone consolidate.

Possiamo dire però che qualche caratteristica ricorrente esiste:

  • generalmente è bilaterale,
  • raramente provoca grossi consolidamenti con evidenti broncogrammi aerei
  • quasi mai vediamo versamenti pleurici (a meno che il paziente lo avesse già).  

Approccio al paziente

Da quanto detto in precedenza, se avessimo un paziente che presenta uno o più di questi pattern possiamo dire che siamo di fronte ad un paziente covid? No. L’approccio ad un paziente covid dovrebbe essere uguale a quello di tutti gli altri. Dopo aver raccolto le normali informazioni  anamnestiche dovremmo essere in grado di avere in testa una nostra probabilità che quel determinato paziente abbia una determinata patologia, in questo caso il covid. Solo con questo dato, i pattern ecografici hanno un significato clinico più preciso.

Errore 1

Faccio un esempio: supponiamo due pazienti della stessa età (anziani), stesse patologie di base (supponiamo ipertesi e diabetici) entrambi giungono con febbre; uno viene da una casa di riposo e uno invece viene da casa affermando che non esce di casa da 3 mesi. Entrambi, all’eco mostrano zone di interstiziopatia e ispessimento pleurico alle basi. Ovviamente quello che proviene dalla casa di riposo avrà una probabilità di avere una polmonite da covid molto più alta dell’altro paziente pur avendo lo stesso pattern ecografico: probabilmente entrambi hanno una polmonite ma solo uno ha probabilità di essere covid positivo. 

Errore 2

Abbiamo letto (e soprattutto lo abbiamo osservato nella nostra pratica clinica quotidiana) che tutto quello che ritroviamo con l’eco nei pazienti covid è quasi sempre localizzato nei quadranti inferiori e posteriori del torace. Questo potrebbe portarci a compiere due ordini di errori.

Errore 2-a

Paziente anziano non collaborante. Faccio scansioni solo anteriori fino all’ascellare media e trovo un polmone areato senza interstiziopatia o consolidamenti. Vado tranquillo? Direi di no. Come dice Lichtenstein, il punto in cui si trovano la stragrande maggioranza delle polmoniti è il PLAPS, cioè posteriormente alla linea ascellare posteriore e anche il covid non tradisce questa regola. Se non riesco ad arrivare in questa zona il mio esame risulta del tutto insufficiente e anche in questo caso ci viene in aiuto la probabilità pre-test: se tale probabilità è alta, il paziente è covid+ fino a prova contraria e dovrò in qualche modo (facciamoci aiutare a ruotare il paziente se non riusciamo a metterlo seduto) andare a scansionare le parte posteriori e inferiori del polmone. 

Errore 2-b

Ho un paziente performante che presenta dispnea da qualche giorno, malessere, febbricola e dolore dorsale, contatti stretti con covid positivi. Faccio l’eco alla ricerca di polmonite (in questo caso la probabilità pre-test è elevata!!!!) quindi faccio mettere il paziente seduto e gli guardo le basi alla ricerca di interstiziopatia e consolidamenti. Trovo qualche piccola zona di interstiziopatia. Diagnosi polmonite da covid e mandato nel reparto covid. Mi pare corretto, no? Solo che questo paziente aveva un pneumotorace (a noi è successo due volte un caso simile). La scansione del polmone, soprattutto se siamo alla ricerca di una polmonite (e anche in questo caso la probabilità pre-test è fondamentale) deve essere fatta SEMPRE sui tutti i quadranti. L’ecografia in emergenza è fenomenale ma se non mettiamo la sonda nei punti giusti è come avere per le mani un bestseller e leggere solo il titolo.

Errore 3

Ora veniamo ad un possibile errore che racchiude tutte le cose che abbiamo detto finora. Supponiamo di avere sempre il solito paziente che si presenta per dispnea, febbricola da qualche giorno, sofferente, saturazione 85%. Storia di ipertensione, diabete. Nei giorni precedenti non è stato particolarmente isolato. Quanti ne abbiamo visiti in questi mesi di pazienti così? Ovviamente facciamo l’eco e troviamo: apici areati con sliding pleurico;  a partire dai campi medi, linee B che si muovono bene con lo sliding pleurico; nei campi medio-basali, bilateralmente, vediamo delle linee B che si muovono sempre molto, insieme alla sliding pleurico per diventare confluenti ad entrambe le basi e proprio in fondo vediamo un minimo versamento pleurico. Consolidamenti non ne vediamo. Abbiamo letto che il covid non presenta quasi mai versamento pleurico e in più il quadro ecografico non è da covid, sembra più uno scompenso cardiaco. Guardiamo l’EGA e abbiamo una modesta acidosi respiratoria leggermente ipercapnica. L’infermiera ci chiama e ci dice che il test antigienico rapido è negativo. 

Credo che questo sia il tipo di paziente che qualsiasi cosa noi facciamo, sbagliamo (soprattutto in questo periodo). Potrebbe essere uno scompenso cardiaco, ma la febbre? Mi fido dell’antigienico rapido? No?  Allora mi fido della febbre (proprio per la febbre il paziente è arrivato nel triage covid) e della desaturazione? 

Cosa faccio?

Credo che il ragionamento corretto (almeno quello che ho fatto io di fronte a pazienti come questo) sia quello di affidarmi ancora di più al risultato dell’ecografia che mi mostra l’evento più grave in quel momento. Io mi immagino questi casi come se dovessimo togliere il fango da un pavimento. Quello che vediamo subito è il fango, umido, che si muove facilmente appena cerchiamo di mandarlo via; appena siamo riusciti a toglierlo con i nostri attrezzi cominciamo a intravedere in profondità il pavimento dapprima sporchissimo, con il fango che spesso ritorna sul pavimento ma in quatità sempre minore. Quando tutto il fango è stato lavato via possiamo vedere quello che c’è sotto. 

Fuori di metafora: l’eco ci mostra quello che in quel momento è la patologia prevalente la quale ci può nascondere quello che cova da più tempo; man mano che il quadro migliora cominciamo ad intravedere (dapprima con difficoltà e poi, se la terapia è corretta, sempre più nitidamente) la patologia che  ha scatenato l’evento acuto. 

Nel nostro caso (e ne abbiamo avuti tanti, come a tutti voi) il paziente è arrivato in edema polmonare acuto e l’eco mi ha mostrato un pattern da epa. Trattato con vasodilatatori, CPAP e diuretico ma trattenuto in area covid. Dopo qualche ora ho ripetuto l’eco e le linee B nei campi medi erano scomparse e le basi non erano più aree bianche omogenee e pareva di intravedersi un consolidamento confermato da nuova scansione alla mattina successiva. Il tampone molecolare arrivato il giorno successivo era positivo. 

Insegnamenti:

1- pensare a patologie cardio-polmonari concomitanti, non solo al covid (ma questo mi sembra ovvio)

2- l’ecografo sul polmone e in acuto (generalmente) non mente: ci mostra sempre l’evento più acuto e che dobbiamo trattare per primo. 

3- non limitiamoci mai ad una sola ecografia. Rivediamo i pazienti, soprattutto quelli che potrebbero evolvere (uno scompenso cardiaco potrebbe migliorare, riduzione/scomparsa delle linee B, o peggiorare, aumento delle linee B e del versamento pleurico; un paziente con patologia covid e che abbiamo pronato potrebbe migliorare il quadro ecografico oppure un paziente che abbiamo ventilato non migliora l’interstiziopatia). Rivediamo quelli la cui sintomatologia non è tutta spiegabile da una sola patologia (scompenso cardiaco e febbre da giorni soprattutto in questo periodo?).

Nonostante tutti queste “trappole” l’ecografia ha dimostrato, soprattutto in questo periodo, tutta la sua forza e la sua accuratezza. Ho imparato, in periodo covid, che con la sonda abbiamo la possibilità di fare una TAC ai 5 cm superficiali del polmone, in tempi rapidissimi, senza spostare il paziente e senza esporlo a raggi. Come per tutte le tecniche diagnostiche dobbiamo essere a conoscenza delle potenzialità e dei limiti proprio per non esporci ad errori.

Dimenticavo:

nel mio ospedale tutte le decisioni diagnostiche nel paziente sospetto covid vengono prese con la radiografia del torace, ovviamente. 

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