Ancora RX torace e covid

Proprio non ci riesco a stare zitto. 

Alcuni giorni fa Volpicelli su twitter scriveva la sua esperienza sull’uso dell’ecografia nei pazienti covid: rapida esecuzione, alta sensibilità e specificità nei confronti della radiografia (sai che scoperta!!!) e invitava a far si che la comunità (vago termine) sapesse. Gli ho risposto che PRIMA dovrebbe sapere la comunità medico-scientifica e poi dovrebbe sapere la comunità (generale).

Ieri mi ascolto un podcast di Resus room (https://theresusroom.co.uk/courses/papers-of-november-2020/#) e di cosa parlano (tra le altre cose)? Di un lavoro italiano che si pone l’obiettivo di studiare di uno standard di riferimento congiunto RX torace e tampone nei pazienti che si presenta in pronto soccorso con sospetto COVID-19.(https://journals.lww.com/thoracicimaging/Fulltext/2020/07000/Diagnostic_Performance_of_Chest_X_Ray_for_COVID_19.15.aspx).

Vediamo di cosa si tratta. Studio retrospettivo osservazionale e già questo fa drizzare le orecchie. Tutti i pazienti all’arrivo in PS venivano sottoposti a tampone e (ENTRO 12 ORE!!!!!)  a RX torace. Prima cosa da dire: questo si che la comunità (vaga) dovrebbe conoscere e cioè che nella situazione in cui ci troviamo, ci vogliono ore di tempo per avere una radiografia del torace in un reparto covid. 

La radiografia del torace veniva ritenuta positiva in base al referto. Quindi ci mettiamo dentro tutta la variabilità e l’inventiva dei radiologi nel refertare (soprattuto in questo periodo) la radiografia del torace. In più: cosa significa positiva? Ci deve essere scritto per forza “addensamento”? “Addensamento flogistico”? E rinforzo della trama cosa vuol dire (gli internisti della mia asl la ritengono sinonimo di iniziale polmonite, secondo me per non prendere pazienti, ma questo è perché sono io che penso sempre male)?

Torniamo al lavoro. Nei positivi ci sono stati aggiunti in un secondo momento 11 pazienti che hanno fatto tamponi in tempi successivi perché quello effettuato in PS risultava dubbio. Dobbiamo considerarlo un bias? Secondo me si. Il lavoro mette in relazione rx torace e tampone all’arrivo in PS e non sappiamo se questi tamponi “postumi” erano di pazienti rx positivi o negativi.

Ora veniamo ai numeri. Sensibilità 88,9%, specificità 60,6%, Valore predittivo positivo 87,1% valore predittivo negativo 63,1%. I numeri sono lievemente diversi da quelli del lavoro perché sono abituato a calcolarli per mio conto. Su specificità e sensibilità non mi soffermo perché li ritengo inutili dal punto di vista clinico ma guardiamo il VPP e VPN: significano di quanto il risultato positivo (o negativo) modifica la probabilità che il paziente sia affetto dalla malattia. Questi valori però sono fortemente influenzati dalla prevalenza della malattia. Quello che ci serve è la regola moltiplicativa della probabilità e in particolare il non mai troppo elogiato LR (Likelihood Ratio). 

Perché non è stato calcolato nel lavoro? Mah!!!

L’ho calcolato io. LR+ 2,21 LR- 0,18. Il LR+ ci dice: se il test è positivo, la probabilità che il paziente sia veramente malato è (il valore LR+) volte più grande della probabilità che sia sano (viceversa per il LR-). Più i valori sono lontani da 1 (in senso positivo o negativo) più il test ha valore discriminante. Quindi la radiografia del torace forse ci aiuta quando è positiva ma una radiografia negativa non ci aiuta. Attenzione però: i valori tra -0,3 e 3 sono definiti “zona grigia” cioè sono non significativi per fare diagnosi o per escluderla (guardate qui: https://www.alifeatrisk.org/why-likelihood-ratio/)

Quindi la radiografia al torace (e non ci voleva certo questo lavoro) non ci dice nulla sulla presenza o meno della polmonite da covid (ci aiuta forse un po’ di più nel fare diagnosi ma chiedo: quante BPCO riacutizzate hanno RX torace che paiono covid? Diventa fondamentale la probabilità pretest non certo la radiografia del torace).

L’obiettivo primario del lavoro lombardo era mettere insieme rx torace e tampone covid: il risultato è mettere insieme due test che hanno una specificità ridicola. 

Altra considerazione: radiografia del torace vuol dire per forza entrare in ospedale. Per aiutare la diagnosi dobbiamo per forza far venire in ospedale i pazienti? Ma cosi non corriamo il rischio di aumentare il numero di pazienti positivi in ospedale  facilitando la diffusione nell’unico posto dove il virus non dovrebbe entrare? O FORSE NON LO ABBIAMO GIÀ FATTO DA FEBBRAIO ?

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